COMMENT BENEFICIER DES PRESTATIONS A L'ÉTRANGER? (articles 26 à 30 des statuts)

1. RÈGLEMENT PAR LA "VOIE DU TIERS PAYANT" (articles 27 à 28 des statuts)

La CMCM délivre des bons de prise en charge - sous réserve de l'accord du médecin-conseil de la CMCM - sur production:

• d'un certificat du médecin traitant attestant la nécessité du traitement médico-chirurgical à l'étranger ou du traitement médical grave et

• de l'accord préalable de la Caisse Nationale de Santé (attestation E 112).

Transfert d'urgence

En cas de transfert d'urgence vers l'étranger, à la suite d'une maladie soudaine ou d'un accident, rendant impossible l'accord préalable de la CMCM, le certificat médical motivé, muni de l'accord (attestation E 112) de la CNS, est à présenter à la CMCM dans les plus brefs délais.

Si l'accord de la CMCM n'a pas été sollicité dans les délais visés ci-avant, l'affilié peut bénéficier des mêmes prestations que celles prévues par le règlement par la « voie du tiers payant », sur présentation des factures afférentes acquittées lors d'une hospitalisation dans un hôpital ou centre avec lequel la CMCM a passé des conventions respectives.

RECOMMANDATION: Afin de pouvoir bénéficier des prestations statutaires au niveau le plus élevé, le membre a tout intérêt à contacter les bureaux de la CMCM.

Avantages du règlement par la "voie du tiers payant"

La CMCM prend en charge les frais d'investigation, médicaux, d'opération, d'hospitalisation et connexes dans les hôpitaux et centres conventionnés ci-après:

EN FRANCE

Prise en charge intégrale des frais en rapport avec une hospitalisation en chambre particulière (chambre à 1 lit) dans les Centres hospitaliers agréés et conventionnés:

• à Paris avec la Fédération Mutualiste Interdépartementale de la Région parisienne FMP (Annexe II.1).

• à Nancy avec l'Union départementale Mutualiste de Meurthe-et-Moselle (Annexe II.4).

• à Strasbourg avec la Mutuelle de l'Est (Annexe II.6).

EN ALLEMAGNE

Prise en charge intégrale des frais médicaux et d'hospitalisation en chambre à 2 lits dans les cliniques agréées par le partenaire de la CMCM: la "Barmer Ersatzkasse" (Annexe II.3).

EN BELGIQUE

Prise en charge intégrale des frais médicaux et d'hospitalisation supplémentaires en rapport avec un séjour en chambre particulière (chambre à 1 lit) dans divers établissements de soins belges conventionnés (Annexe II.8).

EN SUISSE

Prise en charge intégrale des frais opératoires et connexes jusqu'à concurrence du tarif d'une chambre à deux lits dans les cliniques spécialisées et conventionnées par le "Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen" (Annexe II.5).

2. PRATIQUE DU "REGLEMENT PAR REMBOURSEMENT" (articles 29 et 30)

La CMCM prend partiellement en charge par la voie du "règlement par remboursement" les frais occasionnés par un traitement médico-chirurgical à l'étranger, dans un établissement avec lequel elle n'a pas passé de convention.

L'affilié devra avancer toutes les prestations qui lui auraient été dispensées.

Aussi la présentation d'un certificat du médecin traitant, attestant la nécessité du traitement médico-chirurgical à l'étranger, nanti de l'attestation E 112 de la CNS, est-elle absolument de rigueur.

Prestations offertes par la voie du "règlement par remboursement"

FRAIS DE SEJOUR A L'HÔPITAL

En cas d'hospitalisation sans intervention chirurgicale, il est accordé pendant 60 jours au maximum par année de calendrier, un forfait maximal de 77,25 € au n.i. 702,29 (11 € au n.i. 100), pour les 10 premiers jours d'hospitalisation ainsi qu'un forfait maximal de 17,56 € au n.i. 702,29 (2,50 € au n.i. 100) pour les 50 jours restants.

En cas d'intervention chirurgicale ou de traitement médical grave, le forfait journalier maximal de 77,25 € au n.i. 702,29 (11 € au n.i. 100) est accordé pour la durée d'hospitalisation autorisée par la Caisse Nationale de Santé.

Remboursement des frais médicaux en cas d'intervention chirurgicale ou de traitement médical grave jusqu'à concurrence d'un montant équivalant au double des tarifs médicaux, applicables au Grand-Duché de Luxembourg, pour une hospitalisation en 2e classe.

FRAIS CONNEXES

Remboursement des médicaments, des investigations, des moyens curatifs et des moyens accessoires, remboursables par les organismes de la sécurité sociale du pays où est traité l'affilié, jusqu'à concurrence de 40% des tarifs officiels établis dans ce pays.

CONSULTATION D'UN MEDECIN SPECIALISTE A L'ETRANGER

Sous réserve d'autorisation préalable par le contrôle médical de la sécurité sociale, ou pour un affilié ne résidant pas au Grand-Duché d'une autorisation préalable par le médecin-conseil de la CMCM, celle-ci participe au découvert des honoraires et des frais médicaux connexes jusqu'à concurrence d'un montant de 100 € par consultation et se limite aux frais engagés le jour même de la consultation.

TRAITEMENT PAR FECONDATION IN VITRO

Participation au découvert des frais médicaux et connexes en relation avec le traitement par fécondation in vitro jusqu'à concurrence d'un forfait de 450 € par séance.

CHIRURGIE REFRACTIVE

Participation au découvert des frais médicaux pour traitement de chirurgie réfractive à raison d'un montant maximal de 702,29 € au n.i. 702,29 (100 € au n.i. 100) par œil.

Traitement ambulatoire d'urgence à l'étranger

En cas de traitement ambulatoire d'urgence à l'étranger sans intervention chirurgicale, les factures sont à avancer par l'affilié. La CMCM prend en charge le découvert pour frais médicaux et connexes, après participation de l'assurance maladie, jusqu'à concurrence de 620 € par année de calendrier (article 26.2).

PRESTATIONS COMMUNES AU RÈGLEMENT PAR LA "VOIE DU TIERS PAYANT" ET AU "RÈGLEMENT PAR REMBOURSEMENT" (article 28)

Outre les prestations spécifiques aux deux régimes mentionnés ci-dessus, la CMCM intervient encore dans la prise en charge des frais suivants:

PROTHÈSES EXTERNES ET INTERNES

Remboursement des frais pour prothèses externes jusqu'à concurrence de 40% d'un prix maximum de 1.500 €.

Remboursement des frais pour prothèses internes jusqu'à concurrence de 40% d'un prix maximum de 1.500 €.

Remboursement des frais pour l'acquisition d'une perruque, autorisée par l'assurance maladie, à la suite d'une série de séances de chimiothérapie ou de radiothérapie, avec un délai de renouvellement de 3 ans et jusqu'à 40% d'un prix limite de 250 €.

FRAIS D'ACCOMPAGNEMENT

Remboursement des frais de séjour d'une personne accompagnant l'affilié hospitalisé jusqu'à un maximum de 70,23 € au n.i. 702,29 (10 € au n.i. 100) par jour, pour la durée prise en charge pour l'hospitalisé.

CURES

Intervention maximale de 14,05 € au n.i. 702,29 (2 € au n. i. 100) par jour et pendant 21 jours dans les cures, dûment autorisées par la CNS, après intervention chirurgicale ou traitement médical grave, à condition que la cure débute dans les 6 mois de la sortie de l'hôpital.

FRAIS DE TRAITEMENT PRE- ET POSTOPERATOIRES

Remboursement du découvert des frais médicaux, médicaments, investigations et moyens curatifs, en relation avec l'intervention chirurgicale ou le traitement médical grave jusqu'à concurrence des tarifs officiels, pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant l'hospitalisation proprement dite ou le traitement médical grave.

Remboursement des frais de séjour à l'hôpital pré- et postopératoires durant les périodes citées ci-dessus selon les tarifs officiels ou conformément aux dispositions de la voie du "règlement par remboursement" ou de la "voie du tiers payant", si l'hospitalisation est en relation directe avec l'acte opératoire proprement dit.

Les traitements dans un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle en relation avec une intervention chirurgicale ou un traitement médical grave sont pris en charge jusqu'à concurrence d'un forfait journalier maximal de 62 € pour la durée du séjour accordée par l'assurance maladie pendant les délais pré- et postopératoires prévus par les statuts.

FRAIS DE DÉPLACEMENT, DE TRANSPORT OU DE VOYAGE

En cas de traitement médico-chirurgical, la CMCM accorde à l'affilié et en cas d'hospitalisation de l'affilié également à la personne accompagnante, un forfait unique établi en fonction de la distance parcourue (aller-retour), à savoir:

• 25 € pour une distance dépassant 200 km;

• 38 € pour une distance dépassant 300 km;

• 51 € pour une distance dépassant 400 km et

• 64 € pour une distance dépassant 500 km.

Les forfaits mentionnés ci-dessus ne sont cependant dus qu'une seule fois par mois de calendrier pour les traitements en série.

Les déplacements en taxi ne sont pas remboursés par la CMCM.

TRANSPORTS SANITAIRES

La CMCM rembourse les frais de transport en ambulance, hélicoptère ou avion sanitaire, autorisés par la CNS, jusqu'à concurrence de 30% du tarif officiel.

FRAIS DE RAPATRIEMENT

Remboursement des frais de transport relatifs au rapatriement du défunt jusqu'à concurrence du montant maximal de 1.240 €.